Farmacoteràpia

La Psicofarmacologia és una ciència relativament recent, es va iniciar a principis del segle XX amb els barbitúrics i d altres substàncies, però és en la dècada dels anys 50 quan es provoca una veritable revolució científica en descobrir-se el 1949 els efectes estabilitzadors de l’ànim del liti. Posteriorment, la clorpromazina (antipsicòtic) i la iproniazida (IMAO) el 1952, la imipramina (antidepressiu) el 1956 i el clordiazepòxid (ansiolític) el 1960. Avui dia disposem d’una àmplia varietat de psicofàrmacs, rigorosament avaluats i amb el coneixement científic de les seves bases neuroquímiques, de la seva eficàcia i dels seus efectes adversos. 

Ansiolítics: benzodiazepines

Les BDZ produeixen ansiòlisi, sedació, hipnosi, efectes anticonvulsivants i miorelaxació central. La distinció entre BDZ hipnòtiques i ansiolítiques és artificiosa: a les dosis adequades amb totes poden obtenir-se ambdós efectes que s’han de considerar variacions d’intensitat d?una mateixa acció farmacològica (a dosis baixes totes són ansiolítiques i a dosis altes: hipnòtiques). Les diferències fonamentals entre elles són de tipus farmacocinètic. Les tres característiques farmacocinètiques més importants són la durada d’acció, la velocitat d’absorció (inici d’acció) i la producció o no de metabòlits actius a nivell hepàtic. 

Segons la seva durada d’acció tindrem BDZ d’acció curta o llarga (o intermèdia segons la classificació consultada). La velocitat d’inici de l’efecte (lenta, ràpida o molt ràpida) també pot tenir interès a l’hora d’escollir un ansiolític- hipnòtic. L’inici i la durada de l’efecte fan que algunes molècules siguin més apropiades pel maneig de l’insomni (ex. inici ràpid, durada curta) o de l’ansietat (efecte més perllongat). Les BDZ d’acció llarga poden donar lloc a acumulació amb l’administració repetida i a la conseqüent sedació. En canvi produeixen menys efectes de deprivació o retirada (insomni de rebot, ansietat, agressivitat, síndrome d’abstinència). Alprazolam, lormetazepam i lorazepamsón BDZ d’acció curta.

 Alprazolam i lormetazepam tenen un inici d’acció molt ràpid. El lorazepam té un inici d’acció més lent i s’utilitza generalment com a ansiolític. Lormetazepam està comercialitzat com a hipnòtic. Alprazolam té un inici d’acció ràpid i és un fàrmac útil als atacs de pànic amb o sense agorafòbia. 

Existeixen medicaments ansiolítics-hipnòtics no benzodiazepínics, els denominats fàrmacs Z (zaleplon, zolpidem i zopiclona), però que encara no es poden equiparar en eficàcia a les benzodiazepines, de les quals, algunes de les més recomanades són l’alprazolam, el lormetazepam, el diazepam, el clorazepat potàssic i el lorazepam. 

Antidepressius tricíclics

Els antidepressius tricíclics, com la resta d’antidepressius, són molt eficaços en el tractament de depressions accentuades i en la disminució o eliminació dels símptomes depressius (despertar precoç, pèrdua de gana i pes, desesperança, etc.), però no afecten els estats d’ànim corresponents a la conducta humana ni fan que les persones infelices es transformin en persones satisfetes. Comparats amb altres antidepressius, els tricíclics han mostrat una eficàcia clínica i una rapidesa en el seu efecte similars a la resta. 

Anomenats així pel seu nucli característic de tres anelles, s?assembla molt a les fenotiacines des del punt de vista clínic, pel seu efecte antihistamínic i sedant. El mecanisme exacte de la seva acció antidepressiva encara no es coneix del tot, si bé, se sap que aquests fàrmacs bloquegen la recaptació de dopamina, serotonina i norepirefrina, en la sinapsi neuronal; aquesta acció determina els efectes d’aquestes amines biògenes. 

Els antidepressius tricíclics produeixen l’alliberació màxima de Noradrenalina als 4 dies. Aquestes substàncies mostren efectes anticolinèrgics forts (blquejadors colinèrgics) i alguns efectes atropínics. 

Efectes primerencs: bloqueig de la captació neuronal d’amines, augment del neurotransmissor a nivell de la biofase, disminució del recanvi del neurotransmissor i disminució de la freqüència de descàrrega neuronal. Efectes a mig i llarg termini: regulació a la baixa dels adrenoceptors beta, sotsensibilitat a l’estímul beta del sistema de formació AMPc i canvis en els adrenoceptors alfa i en els receptors serotoninèrgics. 

Contraindicacions absolutes: infart agut de miocardi recent, trastorns greus en la conducció cardíaca, glaucoma d?angle tancat i hipersensibilitat a l’ATC que es desitgi utilitzar. Dins de les contraindicacions relatives: cardiopaties i trastorns del ritme cardíac, hipertròfia prostàtica, glaucoma d?angle obert, dificultat respiratòria, epilèpsia, trastorns hepàtics o renals, hipertensió arterial, quadres confusionals i ileó paralític. 

Antidepressius inhibidors de la monoaminoxidasa

El 1951 es va descobrir que el nou fàrmac antituberculós, la iproniazida, tenia propietats antidepressivas. Són fàrmacs que inhibeixen l’enzim monoamino-oxidasa, que destrueix les catecolamines. La monoamio-oxidasa (MAO) es un enzim distribuït per tot el cos, a l’interior de les cèl·lules, la funció del qual és inactivar amines. 

Hi ha dues formes principals de MAO, la MAO-A, que destrueix la noradrenalina i la serotonina; i la MAO-B, amb poca afinitat per aquestes dues substàncies. 

Aquests fàrmacs són tan efectius com els cíclics per al tractament de la depressió major. El seu ús es veu complicat fonamentalment per la interacció amb la tiramina, una substància present en una llarga llista d’aliments (alguns s’especifiquen més avall).  La hipòtesi de treball sobre el mecanisme d’acció dels IMAOs és l’augment de la serotonina i la norepinefrina lliures dins del Sistema Nerviós Central. Els IMAOs poden causar crisis hipertensives quan s’ingereixen amb aliments rics en tiramina; ja que l’absorció de tiramina pot desplaçar i alliberar ràpidament norepinefrina des de les neurones adrenèrgiques. 

Els IMAOs s’han de considerar de primera elecció en la depressió amb una marcada ansietat. Els IMAOs s’utilitzen per al tractament antidepressiu i responen eficientment els pacients amb depressió atípica. S’utilitzen també en els casos d’agorafòbia. En casos de mala resposta a altres antidepressius. 
Precaucions: Durant el començament del tractament s’ha de controlar constantment la pressió arterial. No s’han d’utilizar IMAOs en cas de pacients amb insuficiència vascular cerebral o en cas de malaltia severa cardiovascular, hepàtica o renal. Tampoc en pacients amb asma, feocromocitoma o bevedors. Els pacients que reben IMAOs no han de consumir aliments que continguin tiramina (formatge, cervesa, mortadel·la, salsitxa, vi de xerès, plàtan, alvocat, fetge madur). 

Inhibidors selectius de la recaptació de serotonina

Els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS) varen ser creats per a disminuir els efectes col·laterals o adversos que presentaven els antidepressius tricíclics. Els ISRS no tenen efecte bloquejant muscarínic, bloquejant de receptors histaminèrgics H1 i bloquejant alfa 1 adrenèrgic que condueixen a l’emergència de sintomatologia col·lateral en el tractament antidepressiu clàssic. Aquesta selectividad pel receptor serotoninèrgic té nombrosos avantatges, incloent la menor toxicitat en els casos de sobredosificació. Alhora, aquests fàrmacs van demostrar utilitat en altres patologies psiquiàtriques. 

El 1987 es comercialitza la fluoxetina, arribant ràpidament a liderar una gran part del mercat d’agents antidepressius. Posteriorment es disposa de la paroxetina, la sertralina i el citalopram, tots ells amb un perfil d’acció exclussivament serotoninèrgic. A l’actualitat disposem de quatre ISRS per al tractament de la depressió: Sertralina, fluvoxamina, fluoxetina i paroxetina

L’ús principal dels ISRS és com antidepressiu, en casos de Depressió major lleu, moderada o greu. Dosis elevades de Fluoxetina han demostrado la seva eficàcia en Trastorno Obsesiu Compulsiu i Bulímia. La utilitat dels ISRS està essent comprovada en els casos de Depressió ansiosa. Els ISRS s’utilitzen també en el tractament del trastorn de pànic amb o sense agorafòbia i de la Fòbia social o ansietat social. 

Els ISRS inhibeixen la bomba de recaptació presinàptica de serotonina. Aquesta inhibició selectiva de la recaptació de serotonina augmenta inicialment la disponibilitat de serotonina a l’espai sinàptic. En la depresió l’acció estaria a l’escorça prefrontal; en el TOC, als ganglis basals; en el trastorn de pànic, a l’escorça límbica i a l’hipocamp, i en la bulímia, a l’hipotàlam. 

Precaucions: Cal evitar l’ús associat dels IMAOs i els ISRS; així com deixar transcòrrer al menys 14 dies des de la suspensió d’IMAOs fins la utilizació de Fluoxetina. I deixar transcòrrer al menys 5 setmanes entre la interrupció de fluoxetina i l’inici d’un IMAO

Fàrmacs antimaníacs

Existeixen diverses patologies orgàniques que poden originar sintomatologia maníaca; neurològiques com l’epilepsia, la malaltia de Fahr, malaltia de Huntington, infecciones (VIH, neurosífilis), esclerosi múltiple, migranyes, neoplàsies, traumatismes, malaltia de Wilson; endocrines com la malaltia de Cushing, postpart, relacionades amb la menstruació, hipotiroidisme / hipertiroidisme; infeccioses i inflamatòries, com la SIDA, el Lupus ES; o altres com la urèmia o els dèficits vitamínics. 

Carbonat de liti: El Liti és la substància més lleugera dels metalls alcalins, llur nom prové del grec “Lithos” que significa pedra o roca. El 1940 als Estats Units, s’utilitza el clorur de liti com a substitutiu de la sal en pacients cardíacs i hipertensos. Durant aquest any el psiquiatre John F. Cade descobreix els efectes de les sals de liti en els casos de mania. S’utilitza en la mania aguda, en la depressió major, en la profilaxi del tractament bipolar. En els trastorns esquizoafectius el liti resulta eficaç associat a un neurolèptic. 

Àcid valproic: Aquest medicament es troba en ús a Europa des del 1960 i des del 1978 als Estats Units i a l’Amèrica Llatina. El seu mecanisme d’acció és a través de l’augment de la concentració de l’àcid gama-aminobutíric (GABA). L’àcid valproic eleva les concentracions del neurotransmissor inhibidor, com a conseqüència de la inhibició del metabolisme del GABA. si bé el seu ús principal és amb les crisis d’absència (simples o complexes), en les crisis generalitzades tònico-clòniques i en les formes mixtes d’epilèpsia, també s’han constatat que és eficaç en el tractament de la mania aguda. 

Carbamazepina: Es va començar a utilitzar en el tractament de la mania als Estats Units a mitjans dels anys setanta, basant-se en la suposada presència d’un mecanisme del kindling. Des de llavors, s’han publicat treballs que demostren llur eficàcia, que pot xifrar-se en una resposta positiva en aproximadament dos terços dels pacients. 

Antipsicòtics: neurolèptics

Els antipsicòtics o neurolèptics bloquegen de manera selectiva i competitiva els receptors dopaminèrgics D2. Aquest és el principal mecanisme de l’efecte antipsicòtic, però alhora també és el que provoca efectes adversos extrapiramidals i l’augment de les concentracions de prolactina. També bloquegen altres receptors com els de la noradrenalina, histamina, acetilcolina i serotonina (5-HT2), que comporten efectes adversos com la sequedat de boca, la hipotensió ortostàtica i la sedació. 

Entre els antipsicòtics clàssics o típics, destaquen l’haloperidol i la flufenazina, amb el flupentixol i el zuclopentixol com a addicions més recents. 

Els antipsicòtics atípics, en canvi, malgrat ser un grup farmacològic heterogeni, tenen menys afinitat amb els receptors D2 que els antipsicòtics clàssics. Concretament, s’ha postulat que els antipsicòtics atípics s?unirien amb menys força que la dopamina als receptors dopaminèrgics D2, pel fet que tindrien constants de dissociació superiors a la dopamina.

 Per això produirien menys efectes adversos extrapiramidals o relacionats amb la prolactina. A més, els antipsicòtics atípics bloquejarien simultàniament els receptors serotoninèrgics i els dopaminèrgics, tot creant un equilibri dopamina-serotonina. 

El primer antipsicòtic atípic que va aparèixer va ser la clozapina, comercialitzada a principis dels anys noranta, que va ser promoguda com a fàrmac amb eficàcia similar a la d?altres antipsicòtics però amb millor tolerabilitat, encara que posteriorment es va veure que podia produir agranulocitosi, que requereix monitoratge hematològic i en fa limitar l?ús. Durant la mateixa dècada es van introduir l?olanzapina (vegeu el BIT núm. 1, vol. 11, de gener de 1999), la risperidona i quetiapina. Al començament de l’any 2000 s’han introduït la ziprasidona i amisulprida i, més recentment, a finals de 2004 s’ha comercialitzat l’aripiprazol, que per l’especificitat dels receptors forma part d’una nova generació d’antipsicòtics atípics.